系

姓名

性别

班级

专业

学号

 日期

自   年   月   日 至    年   月   日   （一次申请最多一学期）

科目

申请原因

本人签字：     日期 ：     

家长意见

家长签字：     日期：       

班主任意见

      签字：      日期：    

校医务室

（因病、伤申请缓考或看课，需签字，其余免签）  签字：       日期：

系部意见

签字：       日期：     

教务处意见

                                          签字：       日期： 

缓考安排

（教务科填写）

科目：          安排考试时间：               分数：

科目：          安排考试时间：               分数：

科目：          安排考试时间：               分数：

备注

本表由教务科存档。